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近日，多款百万医疗险上新，21世纪经济报道记者发现，百万医疗险“卷”药品责任成为产品升级新趋势。具体来看，多款产品对特药目录进行了扩容、放开了外购药责任，尤其在外购药责任方面做出了极大的突破。
以往，不限清单的外购药责任仅出现在高端医疗险产品责任中，而普通的百万医疗几乎没有产品可以扩展外购药责任。
之所以出现这样的趋势，众安保险资深产品专家王顺对21世纪经济报道记者解释称，一方面原因是患者的实际就医需求，在实际就医过程中患者可能遇到用药限制，在癌症重症治疗领域中，患者也需要长期自费购买免疫或靶向药，通过设计外购药责任，可以大幅降低经济负担，解决用户实际痛点。
另一方面，医疗险的基础责任趋同，而外购药的增设也同时提升了产品的竞争力，针对清单范围内的特药、高昂价格药品提供特药直付和用药追踪，将“报销环节”延伸至“治疗全流程”，降低患者垫资压力的同时，也通过审核规范用药减少理赔纠纷。
事实上，自按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值付费（DIP）支付方式的多项改革措施在全国范围内加速推进，许多价格较高的原研药、进口药，以及一些非医保目录内但临床效果较好的药品，逐渐被医院限制使用，取而代之的是医保目录内的仿制药或价格更为亲民的药品。这使得一些对药品的质量和疗效有更高要求，或所需药品在医院常常供应不足的特定人群不得不前往院外药房购买。但院外购药的费用往往较高，且大部分不在医保报销范围内，给患者家庭带来了沉重的经济负担。
太平洋健康险对21世纪经济报道记者表示，当前老百姓健康保障面临核心痛点之一就是自负医疗费用负担重，门急诊自费比例高、住院自费绝对金额大、院外自费购药增长快。据了解，太平洋健康险将外购药责任与特药保障的丰富，作为产品突破的方向，目前已经有多款产品涵盖创新药保障责任。
本期南财保险测评选取近期上线的三款在售医疗险产品进行测评，重点关注产品升级方向及药品保障力度。本期测评选取的产品为：众安尊享e生2025版、太平洋蓝医保（好医好药版）以及新华保险医药无忧。
1.众安尊享e生2025版：全场景突破，药械保障革新
众安保险尊享e生2025版（以下简称“尊享e生”）保障范围涵盖一般医疗、重大疾病、门急诊等七项责任。其中，全场景放开外购药械责任较为突出。
据了解，“尊享e生”首次实现外购药械责任的全场景覆盖，不限疾病类型、不限药品清单、不限住院或门诊场景，无论是术后复查用药、门诊处方外流药品，还是住院期间的院外特需药物，均可纳入报销范围，能够切实满足患者多样化的医疗需求，填补了传统百万医疗险仅覆盖住院费用的缺口。
保费方面，仅选择必选责任，缴费1年，600万保额下，有医保（含新农合）的22岁青壮年一年的保费约为500元。
在特药保障方面，“尊享e生”将特药清单扩展至312种，包括257种恶性肿瘤特药、30种罕见病特药、15种海南博鳌特药和10种白蛋白及急救药品。其中，257种恶性肿瘤特药覆盖了肺癌、乳腺癌、结直肠癌等高发癌症的靶向药和免疫治疗药物，还包括6款CAR-T疗法药品和4款NTRK广谱抗癌药。
在特药直付方面，众安保险针对清单范围内的上百款特定药品、高昂价格的药品提供直付医疗服务，患者申请通过后将直接协调患者自取或送药至指定医院，便于患者治疗，同时降低了垫资压力，用药结束后主动提供用药随访服务，也为下次用药做好准备。
针对产品有哪些突破性的设计，王顺表示，第一块是药品范围的突破，特药目录拓展，外购药更是在责任范围内不限清单；第二块是从药品到药+械的突破，对于符合保障责任的、合理且必需的外购医疗器械，同样不限清单；第三块是服务模式的突破，众安保险的直付方式实现了从“事后报销”到“直付+全流程管理”的升级。
对于外购药责任的限制，王顺强调，一是住院，是指需要住院过程中或住院前后30天内同一疾病所涉及的外购药品，而一般日常的门诊所涉及的外购药是不予承担的。
二是处方，是指产品上认可的二级及二级以上的公立医院和指定民营/私立医院内的主治医生、专科医生的正规处方，没有处方自主购药也是不予承担的。
三是必需且合理，药品的使用需要符合药品说明书所对应的适应症及用法用量，所实际购买使用的药品与客户罹患的疾病有所规范及合理的匹配，如果不匹配、非必需且合理也是不予承担的。
对于下一步的产品升级，他表示，众安保险会持续关注医疗行业动态，在风险可控前提下，适时将硼中子、光免疫、基因治疗等前沿技术纳入保障范畴，切实解决客户用药痛点。
2.太平洋蓝医保（好医好药版）：长期保障，特药与外购药协同
从保障内容来看，太平洋健康险“蓝医保·长期医疗险（好医好药版）”（以下简称“蓝医保（好医好药版）”提供了全面而高额的保障。一般医疗保险金（年度保额200万）、特定疾病医疗保险金（年度保额200万）等。
值得注意的是，蓝医保（好医好药版）是一款可以保证续保20年的长期医疗险产品。保费方面，仅选择必选责任，缴费1年，800万保额下，有医保（含新农合）的22岁青壮年一年的保费为206元。
在外购药保障方面，“蓝医保（好医好药版）”采用外购药品和医疗器械不限清单的设计，最高百万保额，责任内0免赔且100%赔付。太平洋健康险表示，“该产品新增线上线下门急诊，是行业首款不限疾病、全面放开外购药械的长期医疗险。”
外购药责任赔付的限制方面，通过与产品客服的沟通，记者了解到“蓝医保（好医好药版）”在外购药责任赔付限制上基本与众安相同，同样需要满足“住院”“处方”以及“必须且合理”。
据了解，“蓝医保（好医好药版）”的特药目录涵盖207种院外靶向药、免疫治疗药等，其中有127种是原研药，还包含3款CAR-T疗法药品，如奕凯达、倍诺达和福可苏。
3.新华保险医药无忧：特药细分保障，精准聚焦癌症
新华保险推出的“医药无忧医疗保险”（以下简称“医药无忧”）精准定位市场需求，以院外药械、重疾特需以及小额住院等责任为核心。
在保障范围方面，“医药无忧”将保障范畴延伸至住院及特定门急诊期间的院外药品与医疗器械。在恶性肿瘤相关外购药保障上，“医药无忧”覆盖了380余种恶性肿瘤药品及器械，包含190余种恶性肿瘤原研药品、6种CAR-T药品和88种恶性肿瘤临床急需进口药。
保费方面，缴费1年，200万保额下，有医保（含新农合）的22岁青壮年计划一的保费一年为240元，计划二的保费一年为103元，计划三的保费一年为35元。
在临床急需进口药保障上，“医药无忧”没有仅限在特定几家医院，而是覆盖海南博鳌乐城、粤港澳大湾区内地九市、天津自贸试验区三区内符合国家政策规定的全部医疗机构，患者可以就近使用先进的医疗资源，节省时间与精力成本。
外购药责任赔付方面，新华保险表示，当前医疗险中关于外购药责任的要求包括：一是应符合保障责任范围的治疗期间（如住院期间、住院前后30天门急诊期间、指定门急诊期间）内发生，对于当前治疗是必需的且就诊医院没有相关药品；二是应由就诊医院专科医生开具符合监管机构要求的处方；三是药品应为国家药监局已批准上市的药品，且其使用应符合药品说明书所列明的适应症和用法用量；四是不能是一些预防性、美容减肥类、营养滋补等的药品。
需要注意的是，“医药无忧”仅计划一含一般医疗费用保险金(保障小额住院)；计划一、二含重疾特需医疗费用保险金(扩展特需医疗/国际部医疗费用保障)，恶性肿瘤特定医疗费用保险金对应可选责任。
新华保险针对这款产品，对21世纪经济报道记者表示，医药无忧医疗保险，在外购药责任和恶性肿瘤特药保障方面作了大胆尝试。一是外购药械不限具体清单，每保险期间200万额度，充分保证患者用药需要。二是恶性肿瘤特药相较于传统产品仅包含内地上市的特药，进一步纳入了海南博鳌、粤港澳大湾区内地九市以及天津自贸试验区的临床急需进口药品。三是医药无忧针对外购药和特药责任还配备了专门的健康管理服务，包括恶性肿瘤全球找药、特药直付、外购药品信息查询、购买渠道查询、处方开具路径查询等多项服务。
在提及未来产品发展方向时，新华保险表示，一方面将紧跟医保政策变化，及时调整产品保障范围，充分发挥商业医疗险在多层次医疗保障体系中的作用；另一方面会及时跟进医疗技术的革新情况，将更多先进医疗、创新药械等纳入保障，以更好满足人民群众的健康保障需求。
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